各市劳动和社会保障局：
　　为进一步加强我省基本医疗保险“两定点”管理，提高医疗保险管理水平，逐步实现医疗保险定点管理标准化、规范化，根据劳动保障部社会保险事业管理中心《关于开展城镇职工基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定工作的意见》（劳社险中心函[2004]58号）文件精神，按照省政府《河北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》（冀政[1999]12号）的有关规定，2004年起在全省建立医疗保险定点医疗机构、定点药店信用等级制度，各级劳动保障部门对医疗保险综合医疗机构和专科定点医疗机构、定点零售药店试行分级管理，现将《河北省医疗保险定点医疗机构信用等级管理办法（试行）》、《河北省医疗保险定点医疗机构信用等级评定标准》、《河北省医疗保险定点零售药店信用等级管理办法（试行）》、《河北省医疗保险定点零售药店信用等级评定标准》印发给你 们，望各地结合实际，认真贯彻执行。
　　附件：１、河北省医疗保险定点医疗机构信用等级管理办法（试行）；
　　　　　２、河北省医疗保险定点医疗机构信用等级评定标准；
　　　　　３、河北省医疗保险定点零售药店信用等级管理办法（试行）；
　　　　　４、河北省医疗保险定点零售药店信用等级评定标准；
　　　　　５、河北省医疗保险Ａ级定点医疗机构信用等级评定审核表；
　　　　　６、河北省医疗保险定点医疗机构信用等级备案表；
　　　　　７、河北省医疗保险定点零售药店信用等级备案表。

附件：
河北省医疗保险定点医疗机构信用等级管理办法（试行）

　　为进一步加强和规范医疗保险定点医疗机构管理，根据劳动保障部社会保险事业管理中心《关于开展城镇职工基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定工作的意见》（劳社险中心函[2004]58号）精神和省政府《河北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》（冀政[1999]12号）的有关规定，现就全省医疗保险定点医疗机构实施信用等级管理，制定本办法。
　　一、信用等级管理指导思想
　　定点医疗机构实行信用等级管理是利用科学、合理的，定性与定量相结合的分级标准，客观公正地对定点医疗机构执行基本医疗保险政策情况、费用管理情况等进行综合评定，划分Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ级，实施信用等级管理。通过信用等级管理，引导定点医疗机构恪守诚信、规范运作，提高自我规范、自我管理的积极性，不断提高医疗保险险服务水平，控制医疗费用，促使医疗保险协议各项内容落到实处，逐步实现规范化管理；实施信用等级管理，提高医疗保险管理效率，优化定点医疗机构的竞争机制和退出机制，有利于社会监督，更好地保障参保人员的合法权益。
　　二、评定范围及评定方法
　　（一）评定范围。省直及各市（县、区） 已经开通医疗保险门诊、住院医疗服务的综合定点医疗机构和专科定点医疗机构为评定重点，各市可结合参保人员就诊率、住院率和满意率等指标确定本地具体范围。
　　（二）评定方法。省厅及各市组成医疗保险定点医疗机构信用等级评定小组，组织实施定点信用等级评定工作。省直及华北石油管理局所属定点医疗机构信用等级评定工作由省厅组织，其中省直与石家庄市双重定点的医疗机构，由省厅与石家庄市联合评定；各市定点医疗机构信用等级评定由各市统一组织，结合本地定点医疗机构考核工作，每年评定一次，Ａ级定点单位由各市初审，报省厅审核或抽查确定，Ｂ、Ｃ、Ｄ级定点单位由各市组织评定报省厅备案。各市将评定情况于次年1月底前报省厅，省厅将对各市初评定为Ａ级的定点医疗机构，进行抽查，批准为Ａ级信用等级单位，并统一颁发标牌、证书；连续三年评定为Ａ级的定点医疗机构，省厅将予以表彰奖励，颁发ＡＡＡ诚信牌证。省厅将建立全省定点医疗机构信用档案，并通过新闻媒体定期公布。
　　三、评定标准及等级划分
　　（一）评定标准。省厅制定了《河北省医疗保险定点医疗机构信用等级评定标准》（附后），各市根据省厅评定标准，结合本地考核办法，在充分考虑参保人员就诊率、住院率和服务满意率等指标的基础上，对定点医疗机构进行综合评定。
　　（二）等级划分。信用等级按评定标准评分，原则上划分为Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ四个级别：
　　1、Ａ级定点医疗机构，评定考核得分180分以上（含本数）；
　　2、Ｂ级定点医疗机构，评定考核得分150分以上（含本数）～180分以下；
　　3、Ｃ级定点医疗机构，评定考核得分120分以上（含本数）～150分以下；
　　4、Ｄ级定点医疗机构，评定考核120分以下。
　　四、信用等级分级管理办法
　　医疗保险管理机构对定点医疗机构实施分级管理，执行相应政策。
　　（一）Ａ级定点医疗机构
　　1、对第一年评定为Ａ级定点医疗机构的，采取保持原有的自查与日常检查、抽查相结合的方式进行监督管理。在对其进行日常检查时，无违反医疗保险政策规定、协议书现象的；抽查时，原则按门诊处方和住院病历20％左右的比例抽查，抽查过程中发现不合理费用予以追回，抽查其门诊处方和住院病历的合格率年度内不低于98％的，可以享受以下政策：
　　（1） 免年底资格复查；
　　（2） 优先确定为属地医疗保险慢性病定点医疗机构；
　　（3） 省厅统一颁发Ａ级定点医疗机构标牌。
　　2、对连续两年评定为Ａ级定点医疗机构的，采取自我约束为主与不定期的检查、抽查相结合的方式监督管理。在对其进行不定期的检查时，无违反医疗保险政策规定、协议书现象的；抽查时，原则按门诊处方和住院病历15％左右的比例抽查，抽查过程中发现不合理费用予以追回，抽查其门诊处方和住院病历的合格率年度内不低于98％的，在给予上述政策倾斜的同时，可以享受对定点医疗机构申报的特色科室、重点学科的属于基本医疗范畴、疗效确切、价格合理的院内制剂、新项目、新技术给予优先审批。
　　3、对连续三年评定为Ａ级定点医疗机构的，采取自我管理为主与抽查相结合方式进行监督管理。对其发生的医疗费，原则上进行网络审核，并根据审核结果按规定支付。一年内免予日常检查，只对其每季度不少于两次的抽查，每次抽查门诊处方和住院病历份数不少于10％。抽查其门诊处方和住院病历的合格率年度内不低于98％的，在本年度内无违反医疗保险政策规定、协议书现象的（抽查过程中发现不合理费用予以追回，在对其抽查中，如果连续三次抽查不合格，且情节严重的，及时报省厅核实，取消Ａ级定点医疗机构称号），在给予上述政策倾斜的同时，可以享受下列政策：
　　（1） 一年内医疗保险管理机构原则上对其免予季度检查；
　　（2） 免扣除与医疗保险服务质量挂钩10％的保证金；
　　（3） 通过新闻媒体及劳动保障网络向社会宣传Ａ级定点医疗机构特色科室、医疗专长。
　　（二）Ｂ级定点医疗机构
　　对Ｂ级定点医疗机构，保持原有的自查和检查相结合的管理办法，采取自我管理和医疗保险经办机构抽查相结合的管理方式。各级医疗保险管理机构按照各自职责，对定点医疗机构进行日常检查、专项检查，原则上按照处方及住院病人30％左右的比例抽查，督促定点单位定期检查药品、诊疗项目、服务设施范围三大目录维护的准确性；督促其逐步建立规范的医疗保险监督管理机制，定期对本院费用发生情况进行分析，自觉控制医疗费用支出，认真学习Ａ级定点医疗机构先进管理办法及经验，争创Ａ级定点医疗机构。
　　（三）Ｃ级定点医疗机构
　　对Ｃ级定点医疗机构，各级医疗保险管理机构要将其作为重点检查对象，加大监督检查力度，采取定期和不定期抽查方式，加大抽查比例或进行普查。对医疗机构存在的问题，医疗保险经办机构要提出整改意见和期限，连续二年被评为Ｃ级的定点医疗机构，医疗保险经办机构终止与其签订的协议。
　　（四）Ｄ级定点医疗机构
　　对评定为Ｄ级的定点医疗机构，医疗保险经办机构与其终止协议，停机整顿；违规情节严重的，医疗保险行政管理机构取消定点资格，并在省内主要媒体予以曝光。
　　定点医疗机构如存在下列行为之一的，在物价、卫生行政部门等组织的各种检查中有违规情况，或因违规问题被媒体曝光经查属实的；被群众举报有严重违反基本医疗保险政策规定或协议书规定的行为，造成基金损失的，经查属实的情况。对Ａ级定点医疗机构，取消Ａ级称号；对Ｂ、Ｃ级定点医疗机构，根据情节轻重分别给予批评，通报批评，并限期整改，追回违规金额，拒付相关费用，情节严重的停机整顿，直至解除协议。
　　五、加强领导，认真组织好评定工作
　　建立医疗保险定点医疗机构信用等级制度，是建立完善的医疗保险服务管理质量评估体系的重要内容，是实现医疗保险管理规范化、标准化的重要步骤，各级
　　劳动保障部门要将此项工作列为医疗保险的重要工作，切实加强领导，统一思想，精心组织，认真做好信用等级评定的组织实施工作。
　　1、加强领导。省厅将组成定点医疗机构信用等级评定小组，由省厅医保处、医疗保险管理中心人员组成，负责组织人员复核确定Ａ级定点医疗机构，建立全省定点医疗机构信用等级档案，指导各市开展信用等级工作。各市也要由医疗保险行政管理机构牵头，组成定点医疗机构信用等级评定小组，制定实施意见，认真开展定点医疗机构信用等级评定工作。
　　2、抓好落实。各市要按照省厅要求认真抓好落实，在考评内容上，可根据当地情况，进一步补充完善信用等级管理办法，并根据评定中发现的问题，及时进行修订；在对不同信用等级医疗机构的管理方式上，各市可进一步细化量化管理指标，体现分级管理的特点，在评定方式上，各市要坚持公正、公开、公平的原则，确保质量，宁缺勿滥，评定工作要与日常管理结合起来，减少不必要的重点检查。
　　3、实施动态管理。信用等级评定要实行动态管理，其间如发现医疗机构恶意违规，随时可降低其信用等级，甚至终止协议，甚至取消定点资格，以促进定点医疗机构加强管理，开展医疗服务竞争，提高医疗保险管理水平。
　　全省今年开始实施定点医疗机构信用等级管理，条件尚未成熟的市，可从明年实施。附件3：河北省医疗保险定点零售药店信用等级管理办法（试行）
　　为进一步加强和规范医疗保险定点零售药店管理，根据劳动保障部社会保险事业管理中心《关于开展城镇职工基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定工作的意见》（劳社险中心函[2004]58号）、省政府《河北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》（冀政[1999]12号）的有关规定，现就全省医疗保险定点零售药店实施信用等级管理，制定本办法。
　　一、信用等级管理指导思想
　　定点零售药店实行信用等级管理是利用科学、合理的，定性与定量相结合的分级标准，客观公正地对定点零售药店执行基本医疗保险政策情况、费用管理情况等进行综合评定，划分Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ级，实施信用等级管理。通过信用等级管理，引导定点零售药店恪守诚信、规范运作，提高自我规范、自我管理的积极性，不断提高医疗保险服务水平，促使医疗保险协议各项内容落到实处，逐步实现规范化管理。
　　二、评定范围及评定方法
　　（一）评定范围。省直及各市（县、区）定点零售药店均列入评定范围。
　　（二）评定方法。省厅及各市组成医疗保险定点零售药店信用等级评定小组，组织实施定点信用等级评定工作。省直定点零售药店信用等级评定由省厅组织，其中省直与石家庄市双重定点的药店由省厅与石家庄市联合评定；各市定点零售药店信用等级评定由各市统一组织，结合本地定点零售药店考核工作，每年评定一次。各市将评定情况于次年1季度报省厅备案，省厅对Ａ级定点零售药店统一颁发标牌、证书；连续三年评定为Ａ级的定点零售药店，省厅将予以表彰奖励，颁发ＡＡＡ诚信牌证。省厅将建立全省定点零售药店信用档案，并通过新闻媒体定期公布。
　　三、评定标准及等级划分
　　（一）评定标准。省厅制定了《河北省医疗保险定点零售药店信用等级评定标准》（附后），各市根据省厅的评定标准，结合本地考核办法，对定点零售药店进行综合评定。
　　（二）等级划分。信用等级按评定标准评分，原则上划分为Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ四个级别：
　　1、Ａ级定点零售药店，评定考核得分180分以上（含本数）；
　　2、Ｂ级定点零售药店，评定考核得分150分以上（含本数）～180分以下；
　　3、Ｃ级定点零售药店，评定考核得分120分以上（含本数）～150分以下；
　　4、Ｄ级定点零售药店，评定考核120分以下。
　　四、信用等级分级管理办法
　　医疗保险管理机构对定点零售药店实施分级管理，执行相应政策。
　　（一）Ａ级定点零售药店
　　1、对第一年评定为Ａ级定点药店的，采取保持原有的自查与日常检查、抽查相结合的方式进行监督管理。在对其进行日常检查时，无违反医疗保险政策规定、协议书现象的；抽查时，原则按购药处方和票据20％左右的比例抽查，抽查过程中发现不合理费用予以追回，抽查其购药处方和票据的合格率年度内不低于98％的，可以享受以下政策：
　　（1）免年底资格复查；
　　（2）优先确定为属地医疗保险慢性病定点药店；
　　（3）省厅统一颁发Ａ级定点药店标牌。
　　2、对连续两年评定为Ａ级定点药店的，采取自我约束为主与不定期的检查、抽查相结合的方式监督管理。在对其进行不定期的检查时，无违反医疗保险政策规定、协议书现象的；抽查时，原则按购药处方和票据15％左右的比例抽查，抽查过程中发现不合理费用予以追回，抽查其购药处方和票据的合格率年度内不低于98％的，在给予上述政策倾斜的同时，一年内原则上对其免予季度检查。
　　3、对连续三年评定为Ａ级定点药店的，采取自我管理为主与抽查相结合方式进行监督管理。对其发生的医疗费，原则上进行网络审核，并根据审核结果按规定支付。一年内免予日常检查，只对其每季度不少于两次的抽查，每次抽查购药处方和票据的份数不少于10％，抽查其购药处方和票据的合格率年度内不低于98％的；在本年度内无违反医疗保险政策规定、协议书现象的（抽查过程中发现不合理费用予以追回，在对其抽查中，如果连续三次抽查不合格，且情节严重的，取消Ａ级定点药店称号），在给予上述政策倾斜的同时，可以享受免扣除与医疗保险服务质量挂钩10％的保证金。
　　（二）Ｂ级定点零售药店
　　对Ｂ级定点零售药店，保持原有的自查和检查相结合的管理办法，采取自我管理和医疗保险经办机构抽查相结合的管理方式。各级医疗保险管理机构按照各自职责，对定点药店进行日常检查、专项检查，督促其逐步建立规范的医疗保险监督管理机制，定期对参保人员购药情况进行分析，认真学习Ａ级定点药店先进管理办法及经验，争创Ａ级定点药店。
　　（三）Ｃ级定点零售药店对Ｃ级定点零售药店，各级医疗保险管理机构要将其作为重点检查对象，加大监督检查力度，采取定期和不定期抽查方式，加大抽查比例或进行普查。对药店存在的问题，医疗保险管理机构要提出整改意见和期限，连续二年被评为Ｃ级的定点零售药店，医疗保险经办机构终止与其签订的协议。
　　（四）Ｄ级定点零售药店
　　对评定为Ｄ级的定点零售药店，医疗保险经办机构与其终止协议，停机整顿；违规情节严重的，医疗保险行政管理机构取消定点资格，并在市、省内主要媒体予以曝光。
　　定点零售药店如存在下列行为之一的，在物价、卫生行政部门等组织的各种检查中有违规情况，或因违规问题被媒体曝光经查属实的；被群众举报有严重违反基本医疗保险政策规定或协议书规定的行为，经查属实的情况。对Ａ级定点药店，取消Ａ级称号；对Ｂ、Ｃ级定点零售药店，根据情节轻重分别给予批评，通报批评，并限期整改，追回违规金额，拒付相关费用，情节严重的停机整顿，直至解除协议。
　　五、具体要求
　　建立医疗保险定点零售药店信用等级制度，是建立完善的医疗保险服务管理质量评估体系的重要内容，各级劳动保障部门要认真做好信用等级评定的组织实施工作。一是抓好落实。各市要切实加强领导，精心组织，在定点零售药店考评内容上，可根据当地情况，进一步补充完善信用等级管理办法；在评定方式上，各市要坚持公正、公开、公平的原则，确保质量，宁缺勿滥，评定工作要与日常管理结合起来，减少不必要的重点检查。二是加强实施动态管理。信用等级评定要实行动态管理，促进定点零售药店加强管理，开展医疗服务竞争，提高医疗保险管理水平。
　　全省今年开始实施定点零售药店信用等级管理，条件尚未成熟的市，可从明年实施。