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申请人
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成果持有人（单位）
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项目投资人（单位）
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（公章）
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高新技术成果
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专业技术领域（请打“√”）
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□生物医药健康
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□新一代信息技术
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□高端装备制造
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□节能环保
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□新材料
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□新能源
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□新能源汽车
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□数字创意
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□高技术服务业
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技术水平
（请打“√”）
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□国际领先
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□国际先进
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□国内领先
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□国内先进
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技术来源
（请打“√”）
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□自主开发
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□联合开发
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□技术转让
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□其它方式
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产业化项目
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项目完成总投资
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万元，其中固定资产投资 万元，铺底流动资金 万元
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项目竣工时间
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项目验收时间
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申请理由
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______项目，采用___研发、具有___技术水平的___科技成果，__年__月开工建设，__年__月竣工，建成年产___产品___能力。于__年__月通过了项目竣工验收，完成总投资__万元，其中固定资产投资__万元。按照《高新技术成果落地石家庄奖励办法》（〔2019〕-108），认为符合申报要求，特此申请。
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推荐单位
审核意见
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（领导签字、单位盖章）
（年 月 日）
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申报联系方式
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联系人：
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固定电话：
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手机：
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邮箱：
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申报时间
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Yan税务信息网
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企业名称
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（公章）
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法定代表及电话
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企业地址
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企业网址
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企业性质
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□1.国有及国有控股企业
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□2.集体企业
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□3.民营企业
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□4.股份制企业
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□5.外资企业
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□6.机关及事业单位
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企业类型
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□1.特大型企业
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□2.大型企业
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□3.中型企业
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□4.小型企业
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所属行业
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组织机构代码
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主营业务
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上年度主要经济指标
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注册资金 万元
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总资产 万元
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资产负债率 %
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主营业务收入 万元
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利税总额 万元
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资信等级 级
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实交税金 万元
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职工总数 人
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研发人员占比 %
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项目名称
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建设性质
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1.新建
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2.扩建
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3.改建
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4.迁建
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5.其它
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建设地址
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建设规模
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占地面积： 亩
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总建筑面积： 平方米
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建设内容
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生产能力
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安排就业
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总就业人员 人，其中专业技术人员 人
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项目总投资
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万元，其中固定资产投资 万元，铺底流动资金 万元。
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资金来源
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1.企业自筹 万元
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2.银行贷款 万元
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3.其它资金 万元
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4.财政补助 万元
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经济效益预测
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1.主营业务收入 万元
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2.利税总额 万元
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3.利润总额 万元
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成果证明文件
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项目审批文号
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备案或核准证
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规划许可证
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土地使用证
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环保审批文件
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施工许可证
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财务审计报告
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项目负责人
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联系电话（手机）
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申报联系人
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联系电话（手机）
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邮箱
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申报日期
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Yan税务信息网
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